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高額な医療費がかかったとき

●自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

 被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は高額療養費として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。
 また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。
 この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払を行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。
 なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「 高額医療・高額介護合算制度」もあります。

●高額療養費の請求手続は不要です

 診療月の3〜4カ月後に、各事業所を経由して払い戻されます。

医療費の自己負担限度額 (1ヵ月当たり)

<70歳未満の人>

 

月単位の上限額

標準報酬月額83万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

標準報酬月額53万円以上83万円未満

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

標準報酬月額28万円以上53万円未満

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]

標準報酬月額28万円未満

57,600円
[44,400円]

低所得者
(住民税非課税世帯)

35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

<70〜74歳の人>

平成30年7月診察分まで

適用区分

月単位の上限額

外来(個人ごと)

外来+入院(世帯ごと)

現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)

57,600円

80,100円+
(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]

一般
(標準報酬月額28万円未満)

14,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
[44,400円]

低所得者
(住民税非課税)

8,000円

24,600円


(年金収入80万円以下等)

15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

一般区分は、1年間(通常は8月〜翌7月)の外来療養による自己負担額に14.4万円の上限を設けています。当該期間において当組合以外の被保険者期間中に自己負担された部分がある場合は、負担額が把握可能な書類の提出により合算します。また、外来年間合算額の算定のため当該期間に被保険者であった場合は、自己負担額証明書の交付を申請してください。

平成30年8月診察分から

適用区分

月単位の上限額

外来(個人ごと)

外来+入院(世帯ごと)

現役並み
所得者

現役並みⅢ

標準報酬月額
83万円以上

252,600円+
(総医療費−842,000円)×1%
140,100円

現役並みⅡ

標準報酬月額
53万円以上83万円未満

167,400円+
(総医療費−558,000円)×1%
93,000円

現役並みⅠ

標準報酬月額
28万円以上53万円未満

80,100円+
(総医療費−267,000円)×1%
44,400円

一般

標準報酬月額
28万円未満

18,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
[44,400円]

低所得者
(住民税非課税)

8,000円

24,600円


(年金収入80万円以下等)

15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みⅠ・Ⅱ」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

※一般区分は、1年間(通常は8月〜翌7月)の外来療養による自己負担額に14.4万円の上限を設けています。当該期間において当組合以外の被保険者期間中に自己負担された部分がある場合は、負担額が把握可能な書類の提出により合算します。また、外来年間合算額の算定のため当該期間に被保険者であった場合は、自己負担額証明書の交付を申請してください。

●合算高額療養付加金

1ヵ月、1医療機関当たりの自己負担額から1人につき、それぞれ20,000円を差し引き、さらに、100円未満を切り捨てた額

●高額医療・高額介護合算制度

イラスト 介護保険サービスを受けている人がいる世帯で、医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される制度「高額医療・高額介護合算制度」があります。

申請手続き

 まず介護に関する自己負担の証明書を、介護保険者(市町村)から取得してください。その証明書を添付し、健保組合に対して申請を行ってください。申請を受けて、健保組合が判定及び支給額の計算を行います。
 その結果、健保組合と介護保険者の双方から支給決定通知書が交付され、高額介護合算療養費が支給されます。なお、不支給となった場合には、不支給決定通知書が交付されます。

高額医療・高額介護合算制度の限度額

初年度の平成20年度については[ ]内の金額が適用されます。

 

75歳以上

70〜74歳

69歳以下

現役並み所得者
(上位所得者)

67万円
[89万円]

67万円
[89万円]

126万円
[168万円]

一般

56万円
[75万円]

56万円
[75万円]

67万円
[89万円]

低所得者

II

31万円
[41万円]

31万円
[41万円]

34万円
[45万円]

I

19万円
[25万円]

19万円
[25万円]




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